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國家醫保局重拳打擊“醫療騙保”

2019-07-04來源:信用中國點擊:

  醫療保障基金(下稱“醫保基金”)是老百姓的“救命錢”,包括職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金。
 
  然而,近年來,個人和醫療機構騙取醫保基金的現象屢見不鮮,還有個別監管人員與之“里應外合”。騙保手段層出不窮,且花樣不斷翻新,成為啃食“救命錢”的社會毒瘤。
 
  截至6月下旬,國家醫保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫保基金的典型案例。《國際金融報》記者梳理發現,24起騙保事件涉案主角均為醫療機構及相關工作人員,有的甚至已經形成“騙保流水線”。
 
  套路一:陰陽處方
 
  “虛假增加住院天數”、“虛開藥品”、“虛增醫療項目”,這是醫療機構欺詐騙取醫保基金最常見,也是最容易操作的作案手段。
 
  有些醫院甚至形成了“流水線式生產”的協作騙保關系。比如,在治病過程中通過“陰陽處方”開出高價藥,實際使用普通藥,以此騙取醫保基金。還有些醫療機構,醫生實際治療患者使用一套處方,醫保報賬使用另一套用藥更貴的處方。醫生、護士、醫院主負責人等各方配合天衣無縫。
 
  安徽省淮南市毛集第二醫院就是一個典型案例。2016年8月至2018年8月,該院以免費體檢為由,獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息,共編造450人次虛假住院信息,騙取新農合基金136萬元。
 
  套路二:過度醫療
 
  “一感冒頭疼,就做核磁共振、CT、B超”“小病當大病醫”,為了騙取醫保基金,過度檢查、過度治療也是醫療機構騙保的慣用套路。
 
  例如,安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院在2016年至2018年11月間,采用超范圍開展手術套取醫保基金38.2萬元,過度治療、過度檢查18.15萬元。
 
  另外,河南省蘭考縣蘭陽衛生院更是通過串換診療項目、過度治療等方式,騙取醫保基金高達266.83萬元。
 
  套路三:空手套白狼
 
  與部分涉案醫療機構“部分造假”、“以假亂真”不同的是,有些醫療機構造假的膽子更大,他們直接選擇“空刷醫保卡”:即在患者并未就醫的情況下,通過免費贈藥贈物、給予回扣等方式,誘導或吸引大量參保人員到診所或醫院空刷醫保卡。
 
  四川省達州市仁愛醫院無疑是典型。2018年1月至2018年6月,該院采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院,通過多記、虛記費用的方式騙取醫保基金9萬元。
 
  套路四:偽造病歷
 
  通過掌握參保人員的信息,讓病歷材料真真假假,以假亂真,有些醫療機構也玩得很溜。
 
  湖南省茶陵縣洣江衛生院虛構五保戶住院騙取醫保基金案中提到,洣江衛生院院長雷某指使醫生聯系洣江敬老院,假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義,收集敬老院五保戶花名冊,于2018年2月對28名五保戶以掛床住院、虛構費用的方式違規辦理住院手續,并安排衛生院工作人員制作虛假醫患交流記錄、病歷診斷書、處方等相關資料,違規套取醫保基金3.6萬元。
 
  同樣,新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月,通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫保基金2.18萬元。
 
  監管:出重拳、打硬仗
 
  去年5月,國家醫保局成立,職責之一就是監督管理相關醫保基金。同年9月,國家醫保局會同有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動,并取得階段性成果。
 
  官方數據顯示,截至2018年末,各地共檢查定點醫藥機構27.2萬家,查處違約違規違法機構6.63萬家,其中解除醫保協議1284家、行政處罰1618家、移交司法機關127家;各地共核查存在疑似違規行為的參保人員2.42萬人,暫停醫保卡結算8283人、行政處罰77人、移交司法機關487人,共追回醫保資金10.08億元。
 
  盡管專項行動取得了一些效果,但監管部門仍表示,還要持續加力,要繼續出重拳、出硬招、打硬仗。
 
  兩會期間,國家醫療保障局局長胡靜林公開表示,要堅決維護好醫保基金的安全,絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。胡靜林介紹說,要按照黨中央國務院的決策部署,嚴厲打擊欺詐騙保的行為,“使監管制度長出牙齒、帶上電”。
 
  今年4月,國家醫保局在官網正式公布《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》(下稱“征求意見稿”),面向社會公開征求意見,這意味著首部醫保基金監管方面的法規即將出臺。
 
  征求意見稿中首次將參保個人的義務進行了明確,要求其不得將本人醫療保障有效憑證出租(借)給他人;不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金。對于偽造變造者,將暫停其聯網結算待遇不超過12個月,并處違法數額5倍罰款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。同時,給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。
 
  中國社科院金融所保險與社保研究室副主任王向楠認為,隨著上述監管新規落地,騙取醫保基金的違法成本也將隨之提高,必然能有效減少騙保行為。
 
  不過,王向楠也提出,“醫保經辦機構和定點醫院之間的協商和激勵約束機制仍有待健全。醫保經辦機構的監督檢查力量弱,信息化、智能化技術的運用有待加強。”

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